Reprodução Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS).
Sara Raquel Fernandes Queiroz de Medeiros¹
Raquel Maria da Costa Silveira²
Lindijane de Souza Bento Almeida³
Richardson Leonardi Moura da Camara⁴
Gabriel Rodrigues da Silva⁵
Kassinely Souza de Melo⁶
Brunno Costa do Nascimento Silva⁷
O Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro se caracteriza como sendo uma política ampla e complexa, em seu desenho e em seu processo de implementação, em virtude da multiplicidade de atores envolvidos. Entre os seus princípios estão a universalidade, a igualdade, a equidade, a integralidade, a intersetorialidade e a resolutividade – todos amparados no direito à informação. O gerenciamento desse sistema complexo se ancora na descentralização, na hierarquização e no pressuposto de existência de um único gestor em cada esfera de governo.
A Lei Federal nº 8.080/1990 estabelece as atribuições comuns entre a União, os estados, o Distrito Federal e os municípios, e, também, as competências específicas de cada ente. O desenho da política de saúde brasileira evidência que o formato institucional do SUS abrange um conjunto de atores que não possuem, individualmente, recursos e competência suficientes para prover a atenção integral à população e impor novas estratégias. Assim, a interdependência é, sem dúvidas, uma das características do sistema de saúde brasileiro, requerendo o exercício da integração e o aperfeiçoamento dos instrumentos de gestão existentes a fim de que sejam capazes de ampliar o potencial de consenso (FLEURY; OUVERNEY, 2012)
Em sua gestão, o SUS conta com uma organização hierarquizada em níveis de complexidade crescente, sendo exercida, em cada esfera de governo: pelo Ministério da Saúde; por secretarias estaduais de saúde ou órgão equivalente; e pelas secretarias municipais de saúde. Cumpre à União a coordenação, a formulação de diretrizes, a normatização e a fiscalização a partir de critérios de controle. Aos estados cabe apoiar técnica e financeiramente os municípios e executar, supletivamente, ações e serviços de saúde. Às entidades municipais, por sua vez, compete a implementação das ações de saúde, a partir de estratégias regionalizadas de planejamento e gestão (Figura 01).
Figura 01 – O pacto federativo no âmbito da saúde. Fonte: Elaboração própria a partir da Lei Federal 8.080/1990.
A regionalização, compreendida como a articulação e a mobilização municipal, é uma ferramenta fundamental para o sistema de saúde brasileiro que leva em consideração características geográficas, fluxo de demanda, perfil epidemiológico, oferta de serviços e, acima de tudo, a vontade política expressa pelos diversos municípios de se consorciarem ou de estabelecerem qualquer outra relação de caráter cooperativo (Portaria nº 545, de 20 de maio de 1993, Ministério da Saúde). É esse instrumento que deve orientar a descentralização das ações e serviços de saúde e os processos de negociação e pactuação entre os gestores (Portaria nº 399, de 22 de fevereiro de 2006, Ministério da Saúde).
Para fins de operacionalização, é necessária a definição de regionais de saúde e seus respectivos municípios-polo, que devem ser aqueles que, de acordo com a definição da estratégia de regionalização de cada estado, apresentem papel de referência para outros municípios, em qualquer nível de atenção (Portaria nº 95 de 26 de janeiro de 2001, Ministério da Saúde). Desse modo, o Plano Diretor de Regionalização de cada estado deverá definir a organização do território estadual em regiões de saúde e módulos assistenciais, com a identificação dos municípios-sede, municípios-polo e dos demais municípios abrangidos. O planejamento e a operacionalização dos serviços ocorrerão a partir do diálogo entre os municípios que compõem cada regional. Nesse sentido, o desenho da política requer o planejamento e a articulação estratégica para o emprego dos recursos, a negociação e a pactuação de metas, além da resolução mediada de conflitos (FLEURY; OUVERNEY, 2012).
Considerando o desenho da política de saúde e os desafios para a sua efetivação, a pandemia do novo coronavírus se apresenta como crise comum a todos e oportunidade para que o objetivo partilhado de enfrentamento possa instituir uma governança capaz de concretizar o formato institucional, a gestão compartilhada e regionalizada prevista pela Lei Federal nº 8.080/1990.
Diante do atual contexto, faz-se oportuno realizar uma reflexão sobre a operacionalização do instrumento de regionalização. Para isso, será utilizada a situação do Rio Grande do Norte (RN), considerando-se as fragilidades dos territórios e a infraestrutura disponível nos municípios-polo.
Seguindo as diretrizes do SUS, o RN possui a regionalização da assistência em saúde como estratégia de hierarquização dos serviços, objetivando maior equidade e integração (RIO GRANDE DO NORTE, 2004; 2016). O Plano Diretor de Regionalização (PDR) define oito regionais de saúde, a partir da prioridade de intervenção, que devem se apresentar de forma coerente com as necessidades de saúde da população e com a garantia de acesso.
As oito regiões do PDR do SUS no RN apresentam especificidades, considerando o tamanho da população e suas fragilidades econômicas. A população total de cada região oscila entre 168.920 habitantes, na 8ª região (com polo em Assú), e 1.357.366 habitantes na 7ª região (metropolitana), que tem Natal como polo e representa 39% da população total do RN. No que se refere à fragilidade econômica, as regiões com menor número de habitantes figuram entre as regiões com maior proporção de beneficiários do Programa Bolsa Família (BF), o que permite identificá-las como pertencentes a um contexto de vulnerabilidade socioeconômica (Figura 02).
Figura 02 – Regiões e municípios-polo. Fonte: Elaboração própria a partir de dados do IBGE e SIBEC/Caixa Econômica Federal.
No contexto da COVID-19, essas variáveis (número populacional e vulnerabilidade econômica) possuem rebatimento no sistema de atendimento à saúde (hospitais, número de leitos/UTI e outros), configurando o cenário posto para o enfrentamento da doença nas regionais. Tais elementos são úteis à análise das dificuldades a serem vivenciadas em cada realidade.
Conforme levantamento realizado em portais de notícias (entre 5 a 12 de maio de 2020), as carências de UTI, equipamentos, medicamentos e insumos, bem como problemas de regulamentação dentro da perspectiva regional, já se configuravam como notícias frequentes nas regiões de Assú, Mossoró, João Câmara e Pau dos Ferros em anos anteriores à pandemia.
A fim de conhecer a infraestrutura de saúde existente no RN, tendo como parâmetro o documento Plano de Contingência Estadual para Infecção Humana pela COVID-19 (de 02 de abril de 2020), foram sistematizados, no Quadro 01, os dados relativos a cada região e a perspectiva de novas instalações.
As informações dispostas na Figura 02 e no Quadro 01 evidenciam que as regiões mais carentes (considerando-se a relação entre o número de habitantes e o de beneficiários do Bolsa Família) apresentam as menores condições infraestruturais para o enfrentamento da COVID-19. Na 8ª região, com polo em Assú, tem-se o panorama mais problemático, que é o total desprovimento de qualquer estrutura hospitalar. Tal situação se agrava com o fato de que a regional de Assú vem apresentando a quarta maior taxa de incidência (104,5 por 100.000/hab.) de coronavírus, refletindo-se na segunda maior taxa de mortalidade por COVID-19 do RN (8,2 por 100.000/hab.) e na terceira maior taxa de letalidade do estado (7,9) (RIO GRANDE DO NORTE, 2020 – Boletim Epidemiológico nº 68, 21/05/2020), conforme o Quadro 02. A região dispõe de uma Unidade de Pronto Atendimento (UPA) que, no contexto da COVID-19, realiza o encaminhamento dos casos para o município de Mossoró, sobrecarregando a 2ª regional, que já enfrenta um quadro dificultoso, inclusive em função da fronteira com o Ceará (onde os números são mais preocupantes do que os do RN).
Quadro 01 – Infraestrutura hospitalar pública por Região do SUS no RN, em abril de 2020. Fonte: Elaboração própria a partir do Plano de Contingência Estadual para Infecção Humana pelo Covid-19, 02 de abril de 2020.
Quadro 02 – A Covid-19 por Região do SUS no RN. Fonte: Elaboração própria a partir do Boletim Epidemiológico, n. 68, de 21 de maio de 2020.
A fragilidade da rede de atendimento de média e alta complexidade no Rio Grande do Norte é evidenciada pelas ocorrências de denúncias, convertidas em matérias de jornais e blogs de alto alcance. A partir de um levantamento realizado na mídia do RN, foram identificadas 24 reportagens que mencionavam o déficit de infraestrutura dos hospitais dos municípios-polo e as condições de enfrentamento à COVID-19. Figuram nas ocorrências a falta de UTI (ausentes ou lotadas); a provisão de novos leitos; a falta de equipamentos, medicamentos e insumos; doações de recursos e/ou equipamentos aos hospitais; falta de médicos, entre outras.
Destaca-se, na análise, a ocorrência de municípios-polo sem capacidade para assumir a função, tanto pela carência quanto pela ausência de infraestrutura. Na época em que foi lançado o primeiro Plano de Contingência para o enfrentamento à COVID-19 no RN (publicado em abril de 2020), alguns municípios-polo sequer dispunham de hospitais. No atual contexto, para suprir a ausência de capacidade de alguns polos, a estrutura de outros municípios foi mobilizada. Dessa forma, nas regionais I e V, os hospitais mobilizados estão fora dos respectivos polos (Figura 03).
Na versão mais atualizada do Plano de Contingência (07 de maio de 2020), o hospital mobilizado pela 1ª regional continua sendo o de Santo Antônio, considerando a ausência de infraestrutura em São José de Mipibu (município-polo). A 5ª regional, com polo em Santa Cruz, mobilizou o hospital de São Paulo do Potengi (na primeira versão do Plano de Contingência e nos documentos mais recentes também é citado o Hospital Municipal de Santa Cruz). Em Assú, o Hospital Regional Nelson Inácio dos Santos é citado na versão mais atual do Plano de Contingência, mas com todos os seus leitos contabilizados como ‘expansão’, ou seja, inativos (Quadro 03).
Figura 03 – Hospitais por Regionais. Fonte: Elaboração própria a partir do Plano de Contingência Estadual para Infecção Humana pelo Covid-19, 02 de abril de 2020.
Quadro 03 – Infraestrutura hospitalar por Região do SUS no RN, em maio de 2020. Fonte: Elaboração própria a partir do Plano de Contingência Estadual para Infecção Humana pelo Covid-19, 02 de abril de 2020.
O cenário do início de maio de 2020 é: duas regionais (São José de Mipibu e João Câmara) enfrentando a pandemia da COVID-2019 com apenas um e dois leitos de estabilização, respectivamente. A regional de Assú continua sem nenhum leito ativo – nem mesmo de estabilização. Somando a população dessas três regionais (Assú, João Câmara e São José de Mipibu), são mais de 896 mil habitantes que estão precariamente assistidos pela política do SUS na atual pandemia. Torna-se importante destacar que se trata das três regionais que apresentam o terceiro maior percentual de beneficiários do Programa Bolsa Família (em relação ao total da população), o que faz com que a situação seja mais preocupante. O Quadro 04 evidencia, ainda, a premência da expansão e os esforços que estão sendo levantados pelo governo estadual, considerando que a expansão irá ocorrer em todas as regionais.
Deve-se considerar que o enfrentamento ao coronavírus no RN tem priorizado as áreas com maior ocorrência de casos confirmados e óbitos, concentrando-se nas regiões 7ª (Metropolitana) e 2ª (Mossoró) (Quadro 02). No entanto, a pandemia possui um padrão de avanço e letalidade maior em áreas mais pobres. Sendo assim, a interiorização da COVID-19 no território brasileiro tem gerado um alerta⁸, tornando-se necessário um olhar para áreas mais vulneráveis.
A partir do contexto apresentado no RN, e considerando o instrumento da regionalização da política de saúde, evidencia-se a necessidade de fortalecimento das regionais que ainda não apresentaram grandes números de notificação e incidência do novo coronavírus, mas que podem sofrer com altas taxas de letalidade por não deterem as condições de enfrentamento da pandemia. Soma-se, ainda, a estratégia de não sobrecarregar outras regiões. Os dados apresentados denotam que o estado do RN já não apresentava infraestrutura suficiente e adequada para a gestão da política de saúde em tempos de normalidade, déficit que se tornou mais grave e evidente em um contexto de pandemia.
A partir do seu estabelecimento, a regionalização pressupõe a efetivação de uma gestão compartilhada entre os entes, orientando ações comuns e soluções partilhadas, sob o planejamento e coordenação do governo estadual. Tal modelo de gestão, portanto, se mostraria ideal para a solução de um problema que atinge a todo o terrritório potiguar: a atual pandemia. Além da indiscutível necessidade de que o RN disponha da adequada infraestrutura para atendimento, a existência de ações coordenadas e compartilhas é componente importante. A fim de compreender as estratégias de gestão da atual crise no RN, e como forma de identificar consonâncias e dissonâncias das ações, foi realizado um levantamento dos decretos estaduais e municipais.
O governo estadual tem atuado com diretrizes publicadas por meio de decretos. Entre os dias 13 de março de 2020 e 04 de maio de 2020, foram editados 23 atos normativos para o enfrentamento da atual pandemia. Após análise do conteúdo, evidenciou 39 temas alvo de regramento e 75 medidas, considerando-se novos decretos e alterações.
Para avaliar se as determinações estaduais vinham orientando as medidas adotadas em nível municipal, bem como se a regionalização se configura como estratégia de gestão da crise, os decretos municipais foram analisados à luz dos normativos estaduais e das principais medidas publicadas. O recorte para o estudo das medidas municipais foram os polos das oito regiões de saúde do RN, considerando-se que os municípios-polos são aqueles que devem apresentar papel de referência para outros entes locais, em qualquer nível de atenção. Para a análise, foi adotada uma classificação contendo medidas consonantes, parcialmente consonantes e dissonantes, e contendo, também, ausência de regramento em relação aos decretos do governo estadual (Quadro 04).
Os dados demonstram, a partir das consonâncias parciais e das dissonâncias destacadas, que a coordenação parece não ser o principal componente que caracteriza a gestão da atual crise no RN. Embora em menor quantidade, as dissonâncias existem e, somadas às consonâncias parciais, denotam a ausência de alinhamento entre alguns municípios e o ente estadual, responsável pela coordenação da política de saúde.
Quadro 04 – Consonâncias e dissonâncias das ações de prevenção ao contágio no RN. Fonte: Elaboração própria a partir de pesquisa em decretos e jornais, publicados de março a maio de 2020.
A ausência de uma coordenação federal no combate à pandemia tem evidenciado a divisão de competências entre os entes da federação. Com o contágio se tornando mais problemático, os governadores têm tomado suas próprias decisões, em forma e contextos diferenciados, alguns adotando medidas mais rigorosas, como o uso dos decretos para fechar estabelecimentos e aplicar o distanciamento social, outros ignorando a necessidade de ações mais imediatas. Muitos governadores e prefeitos ainda têm relutado em invocar esses poderes e sofrem os custos políticos sem uma orientação clara do nível federal. A divisão política também define a forma como os partidos percebem a ameaça da pandemia, como mais ou menos séria. Partidos aliados ao governo federal têm sido mais reticentes a adotar medidas mais rigorosas e necessárias à contenção da disseminação da COVID-19.
No RN, a lógica se repete quanto à adesão às decisões tomadas pelo governo do estado. São diversos os motivos para a existência de dissonâncias em um momento em que o compartilhamento de decisões se mostra fundamental. A despeito da tentativa da atual gestão estadual de estabelecer uma relação federativa mais coordenada e horizontalizada, no sentido de otimizar a utilização de recursos comuns, apoiando os municípios em ações de contenção do vírus, há prefeitos que adotaram, como principal estratégia, o reforço de sua autonomia por meio de medidas que, apesar de se restringirem fisicamente a um único município, podem impactar no sentido de um maior contágio em cidades vizinhas, sobrecarregando as respectivas regionais de saúde.
Assim, a concretização do instrumento de regionalização é, também, um problema de cooperação e coordenação. Na medida em que aumenta a percepção do prefeito de que os problemas de coordenação e cooperação podem criar obstáculos às suas perspectivas de carreira política e administrativa ou de reeleição (principalmente em ano de eleições municipais), o governante local tende a não cooperar e a se isentar do problema, passando a “batata quente” para outras jurisdições, o que inviabiliza as estratégias de pactuação.
No caso do RN, o ambiente da pandemia evidencia que o instrumento de regionalização não está devidamente maduro, o que traz implicações para o gerenciamento da política nesse contexto de pandemia: apesar da potencialidade da regionalização, a fragilidade dos polos dificulta a operacionalização das pactuações. Vale ressaltar que este cenário reflete anos de implementação inadequada da regionalização no estado, gerando um contexto ainda mais desafiador para a atual gestão. Além disso, as dissonâncias e a não observância das diretrizes do governo do estado enfraquecem territórios já fragilizados e sobrecarregados.
A partir do exemplo apresentado, é possível apontar que, a despeito de constituir um importante instrumento de gestão previsto pela política de saúde no Brasil, a regionalização pode se esvaziar em sua funcionalidade, configurando-se, tão somente, como elemento meramente burocrático, ou recorte para produção de sínteses. As dificuldades para a efetivação de redes na regionalização, aliadas à insuficiência da infraestrutura pública, à falta de planejamento ascendente e aos impasses para a mudança dos modelos de atenção e das práticas de saúde, vêm, durante os 30 anos do SUS, influenciando negativamente na garantia do acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde (PAIM, 2018). A regionalização, ao mesmo tempo em que se constitui como uma das molas para a concretização da política de saúde, configura-se como grande desafio para a operacionalização do sistema, principalmente em tempos de pandemia.
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¹ Professora do Departamento de Políticas Públicas e do Programa de Pós-Graduação em Estudos Urbanos e Regionais (UFRN). Pesquisadora do Observatório das Metrópoles Núcleo Natal.
² Professora do Departamento de Políticas Públicas (UFRN). Pesquisadora do Observatório das Metrópoles Núcleo Natal.
³ Professora do Departamento de Políticas Públicas e do Programa de Pós-Graduação em Estudos Urbanos e Regionais (UFRN). Pesquisadora do Observatório das Metrópoles Núcleo Natal.
⁴ Bolsista PNPD/CAPES do INCT Observatório das Metrópoles. Pesquisador do Observatório das Metrópoles Núcleo Natal.
⁵ Geógrafo. Mestre em Estudos Urbanos e Regionais (UFRN). Pesquisador do Observatório das Metrópoles Núcleo Natal.
⁶ Advogada. Graduanda em Gestão de Políticas Públicas (UFRN). Bolsista de Iniciação Científica. Pesquisadora do Observatório das Metrópoles Núcleo Natal.
⁷ Gestor de Políticas Públicas. Mestrando em Ciências Sociais (UFRN). Pesquisador do Observatório das Metrópoles Núcleo Natal.
⁸ Ver as análises da Baixada Fluminense de Fortes, Oliveira e Sousa (2020).
REFERÊNCIAS
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______. Portaria nº 545, de 20 de maio de 1993. Estabelece normas e procedimentos reguladores do processo de descentralização da gestão das ações e serviços de saúde, através da Norma Operacional Básica – SUS 01/93. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/1993/prt0545_20_05_1993.html. Acesso em: 11 de maio de 2020.
______. Portaria nº 399, de 22 de fevereiro de 2006. Divulga o Pacto pela Saúde 2006 – Consolidação do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do Referido Pacto. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2006/prt0399_22_02_2006.html. Acesso em: 11 de maio de 2020.
______. Portaria n° 95, de 26 de janeiro de 2001. Aprova a Norma Operacional da Assistência à Saúde – NOAS-SUS 01/2001 que amplia as responsabilidades dos municípios na Atenção Básica; define o processo de regionalização da assistência; cria mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gestão do Sistema Único de Saúde e procede à atualização dos critérios de habilitação de estados e municípios. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2001/prt0095_26_01_2001.html. Acesso em: 11 de maio de 2020.
FORTES, Alexandre; OLIVEIRA, Leandro Dias de; SOUSA, Gustavo Mota de. A COVID-19 na Baixada Fluminense: Colapso e apreensão a partir da periferia metropolitana do Rio de Janeiro. Espaço e Economia. Revista brasileira de geografia econômica, n. 18, 2020.
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